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사본발급신청자 | 신청자신분증 | 동의서 | 가족관계증명서 | 위임장 | 환자의 신분증 사본 |
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환자본인 |
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환자의 친족 |
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환자가 지정하는 대리인 |
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*구비서류 유효기간 : 발급일로부터 6개월 이내
친족:환자의 배우자, 직계 존속,비속 또는 배우자의 직계존속
대리인 :형제, 자매, 보험회사 등 본인 및 친족 이외의 본인이 지정한 위임자
신분증:주민등록증, 여권, 운전면허증, 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 것으로 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
만 14세 이상 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급 된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됨.
그러나 환자 본인의 학생증 등을 통해 본인 확인을 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있음.
친족관계 서류:친족관계 서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본
동의서 및 위임장:환자본인의 자필서명이 반드시 기재되어야 하며 도장 및 지장은 인정되지 않음.
신청자구분 | 구비서류 | 비고 |
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사망환자 |
의무기록 열람/복사 신청서 신청자 신분증 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 각 구분을 확인할 수 있는 서류 (비고란 참조) |
가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 |
의식불명 중증의 질환, 부상환자 | 환자가 의식불명 또는 중증질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
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행방불명자 | 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 | |
환자본인 | 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |